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大名县人民政府关于印发《大名县贫困人口医疗保障“一站式”服务实施方案》的通知

发布时间:2017-09-11
  大名县人民政府关于印发《大名县贫困人口医疗保障“一站式”服务实施方案》的通知
  [2017]58号
  
各乡(镇)人民政府,县政府有关部门,各居民医保定点医疗机构:
  《大名县贫困人口医疗保障“一站式”服务实施方案》已经县十六届人民政府第5次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。
  大名县人民政府
  2017年7月29日
  
大名县贫困人口医疗保障“一站式”服务
  实 施 方 案
  为充分发挥城乡医疗保障救助制度的保障作用,帮助医疗救助对象及时、便捷地获得医疗救助,简化救助程序,提高救助时效性和便利性,从根本上解决贫困人口因病致贫返贫问题,对贫困人口建立“第四重”兜底式医疗保障线,根据河北省财政厅等三部门关于落实《提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案(试行)》调整新增报销待遇资金拨付方式的通知(冀财社〔2017〕32号)、《邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法》(邯政发〔2016〕7号)、《邯郸市农村建档立卡贫困人口医疗保障救助实施细则(试行)》(邯人社〔2016〕72号)的文件精神,结合我县实际,特制定本实施方案。
  一、指导思想
  坚持以党的十八大及习近平总书记系列重要话为指导,深入贯彻县第十次党代会和县“两会”精神,彻底解决因病返贫致贫问题,为全面打赢扶贫攻坚战提供有力支撑。   
  二、基本原则
  (一)坚持简化程序,优化流程,高效又便捷的原则;
  (二)坚持救急救难,兜住底线,脱贫不返贫的原则;
  (三)坚持公开公正,透明运行,统筹又协调的原则。
  三、实施范围
  全县建档立卡贫困人口。
  四、实施内容
  通过对建档立卡贫困人口实施“四重医疗保障线”,前“三重保障线”解决合规费用报销问题(合规费用指符合城乡居民医保支付范围之内的医疗费),“第四重保障线”解决城乡居民医保支付范围之外的医疗费问题,全面解决贫困人口的因病致贫返贫问题。
  (一)“第一重”保障线:基本医保保障线,由人社部门负责实施。
  主要实施内容:提高贫困人员基本医保待遇。一是提高参保贫困人口住院补偿比例。在县内乡镇卫生院、县内定点医疗机构住院,医保政策范围内合规费用报销90%。县统筹区外的住院手续按《邯郸市城乡居民基本医疗保险实施办法》标准执行。二是降低参保贫困人口住院起付线。患者在各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%。三是提高参保贫困人口慢性病待遇。
  建档立卡贫困人员普通慢性病(18种)不设起付线,报销比例为75%,年度最高支付限额为6000元。普通慢性病病种包括:⑴高血压(3期高危及以上)、⑵风心病、⑶肺心病、⑷心肌梗塞、⑸各种慢性心功能衰竭、⑹脑血管后遗症(有严重功能障碍)、⑺慢性中重度病毒性肝炎、⑻肝硬化、⑼慢性肾炎、⑽糖尿病(合并严重并发证)、⑾再生障碍性贫血、⑿类风湿关节炎、(有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤)、⒀系统性红斑狼疮、⒁癫痫、⒂精神障碍、⒃活动性肺结核、⒄帕金森病、⒅器官移植术后治疗(仅限于使用抗排异免疫调节剂)。
  建档立卡贫困人员重大慢性病(4种):不设起付线,报销比例90%,封顶线15万元。重大慢性病包括:⑴恶性肿瘤放化疗、⑵白血病、⑶终末期肾病、⑷重症精神病。
  (二)“第二重”保障线:大病保险保障线,由承办大病保险的保险公司负责实施。
  主要实施内容:取消建档立卡贫困人员大病保险住院报销起付线(普通参保人起付线为1万元),按照邯郸市城乡居民大病保险分段式按比例报销,起付线0至5万元费用段,支付55%;5万元以上至10万元的费用段,支付80%;10万元以上费用段,支付90%。大病保险段年度支付限额提高到50万元(普通参保人30万元)。
  大病保险保障范围按照《邯郸市城乡居民大病保险暂行管理办法》(邯人社规〔2017〕2号)执行。  
  (三)“第三重”保障线:民政医疗救助保障线,由民政部门负责实施。
  主要实施内容:一是门诊大额慢性病医疗救助。对建档立卡贫困人口中患有18种普通慢性病和4种重大慢性病的人员,在规定的门诊定点医疗机构就医合规费用,经基本医保按政策报销后,合规医疗费用个人自付部分超过1000元以上部分,由医疗救助资金按70%的比例救助,年度救助累计限额不超过2万元。
  门诊大额慢性病医疗保险政策范围内自付费用金额由医保经办机构按年度审核确认,抄送民政部门按年度一次性救助,由医疗救助资金支付。
  二是住院医疗救助。参加基本医保的建档立卡贫困人口住院费用,经基本医保、大病保险报销后的自付合规医疗费用,由医疗救助资金按照80%的比例救助,年度累计最高救助限额7万元。
  三是重特大疾病住院医疗救助。患重特大疾病住院,经基本医保、大病保险住院报销和住院医疗救助后,对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费,由医疗救助资金按照90%的比例救助,重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。
  (四)“第四重”保障线:非医保报销范围大病补充保险保障线,由扶贫部门负责组织实施。
  主要实施内容:对通过基本医保、大病保险、民政医疗救助等报销后自付及自费医疗费用仍然过高的贫困人口,由县人民政府按照脱贫攻坚规划,整合县财政、社会捐助及其他相关资金,建立非医保报销范围大病补充保险保障制度,对贫困人口进行扶贫兜底式保障。
  五、实施程序
  根据河北省、邯郸市文件要求,经县政府研究,决定对建档卡贫困人口在县域内医疗费用基本医保、大病保险、民政救助“前三重保障线”实行“一站式”服务制度,即建档立卡贫困人口在定点医院或医保经办机构报销时对基本医保、大病保险、医疗救助三阶段原政策支付部分、待遇提高增加支付部分,集中结算、一次办结,分别记账,患者一次性即可享受到前三段应得到的报销待遇,达到“信息实现共享,群众一站办结”的目的,群众不必往返多个部门,之后由定点医疗机构或医保经办机构分别与财政部门、保险公司、民政部门进行财务结算。
  贫困人员医疗保障“一站式”服务窗口:
  (一)人社部门要在县政务中心大厅设立“一站式”服务窗口牵头负责前三重保障线“一站式”服务工作。定点机构要在本院设立“一站式”服务窗口对贫困人口医疗保障实行“一站式”报销服务。
  (二)大病保险公司要在县政务中心大厅医保中心服务区设立“一站式”服务窗口专门负责县内定点机构大病保险段手续复核确认和域外手续报销支付。
  (三)民政部门要在县政务中心大厅医保中心服务区设立“一站式”服务窗口专门负责县内定点机构民政救助段手续复核确认和域外手续报销支付。
  (四)县扶贫部门在县政务中心大厅医保中心服务区设立“一站式”服务窗口专门负责“第四重保障线”工作。
  实施过程:
  (一)申请程序。患者在定点医院或医保经办机构办理报销手续时,提供身份证和户口本、医保证(卡)等相关证件,向定点医院或医保经办机构提出申请。
  (二)结算程序。定点医院或医保经办机构在接到申请后,输入申请人相关信息,经比对核实后,对符合“三重保障线”政策要求的各段报销金额,按规定一次办结,分别记账,患者只需支付经居民医保报销、大病保险报销、医疗救助后的个人自付和自费部分,便可出院。
  (三)报销程序。县内定点机构基本医保、大病保险和医疗救助各段原政策待遇支出和提高待遇新增报销支出手续报送医保经办机构后,医保经办机构把大病保险段和医疗救助段手续报送大病保险公司和民政部门复核确认,大病保险公司、民政部门要在收到报告后的10个工作日内把加盖公章的复核确认信息反馈给医保经办机构,医保经办机构按月支付相关单位。各段原政策待遇支出按原途径解决,各段提高待遇新增报销支出由人社部门医保经办机构汇总后向财政申请拨付,财政部门按月核拨。
  (四)拨款程序。县内定点医疗机构基本医保原政策待遇和提高待遇新增段由医保经办机构负责核拨。县内定点机构大病保险原待遇段由大病保险公司负责核拨,大病保险保险公司在收到医保经办机构手续后20个工作日内向定点机构支付大病保险段原政策待遇垫付款,大病保险提高待遇新增段实行医保基金垫付制,大病保险提高待遇新增报销款由财政部门负责按月核拨。县内定点机构民政救助段实行预拨制,民政部门每季度前10个工作日向医保经办机构财政专户预拨200万元启动资金,每季度末医保经办机构与民政部门要对预拨款对账。
  域外手续的基本医保段、大病保险段和民政救助段支付款分别由县城乡医保中心、大病保险公司和民政部门在县政务中心医保服务区窗口负责直接支付。
  五、职责分工
  (一)扶贫部门负责对建档立卡人员的认定,并以一定的方式公示。在每期认定结束后20个工作日内,将本期新增和减少人员名单以部门文件抄送同级财政部门、人社部门、民政部门及其医保经办机构。扶贫部门负责“第四重保障线”的具体实施和运行(实施办法另行印发)。
  (二)人社部门负责对直报定点医院基本医保、大病保险、医疗救助三段原政策待遇支出和提高待遇新增支出手续的审核拨付,按上月基本医保、大病保险和医疗救助各段新增报销待遇资金支出向财政提出申请。人社部门医保经办机构负责同大病保险公司、民政部门每月核对垫付款和预拨款,及时对账清算。人社部门医保经办机构负责完成信息管理系统安装升级,对建档立卡贫困人员信息在管理系统中进行标记。
  (三)财政部门负责对基本医保、大病保险、医疗救助各段新增报销待遇资金的按月核拨。
  (四)大病保险公司(中国人民财产保险邯郸市分公司)负责对人社部门医疗保险经办机构按政策规定兑现大病保险段待遇手续进行复核确认,在接到人社部门医保经办机构按月提供的县内大病保险段资金支出报告后,10个工作日内反馈给人社部门医保经办机构,并负责域外手续大病保险段窗口直接支付。
  (五)民政部门结合财政部门负责每季度前10个工作日向县级居民医保经办机构财政专户预拨200万元启动资金。民政部门负责对人社部门医疗保险经办机构按政策规定兑现医疗救助段待遇手续进行复核确认,在接到人社部门医保经办机构按月提供的医疗救助段资金支出报告后,10个工作日内反馈给人社部门医保经办机构,并负责域外手续民政救助段窗口直接支付。
  (六)卫生部门负责定点医疗机构的业务管理,要指导定点医院做好贫困人口的医疗保障救助工作。定点医院负责垫付基本医保、大病保险、医疗救助三段的原政策待遇支出和提高待遇新增支出,然后把三段的原政策待遇支出和提高待遇新增支出分别汇总记账,按月报县医保经办机构申请拨付垫付款。
  六、保障措施
  (一)加强领导,明确责任。县政府成立领导小组专门负责开展贫困人口医保保障“一站式”服务工作(领导小组名单附后),扶贫、人社、财政、民政、保险、卫生部门要加强组织领导、明确专职领导和专职工作人员负责贫困人口医疗保障“一站式”服务工作。
  (二)部门联动,密切配合。各相关单位要加强协作配合,共同做好贫困人口的“四重医疗保障”工作,扶贫攻坚,兜住底线,不断提高贫困人口的医疗保障水平。
  (三)跟踪督查,确保效果。县政府对建档立卡贫困人员“一站式”及“四重保障线”工作要跟踪问效,对不能及时拨付报销款,兜不住底线,影响贫困人口医疗保障待遇的部门负责人要根据党风廉政建设责任制进行问责。对弄虚作假骗取、套取基金行为要依法依规进行严厉打击。
  本办法自印发之日起施行,有效期限2年。
  大名县贫困人口医疗保障“一站式”服务工作
 
  领导小组名单
  组  长:郭  涛 县政府常务副县长
  副组长:石  立 县政府副县长
  成  员:张胜利 县政府办主任、扶贫办主任
  倪红林 县人社局局长          
  许永刚 县财政局局长       
  王建臣 县民政局局长
  田志江 县卫计局局长
  杨怀军 县人社局副科级干部         
  王海凤 县财政局副局长
  张凤民 县民政局副局长
  李素婷 县扶贫办副主任
  杨国朝 县卫计局副主任科员
  许文英 县人保财险公司经理
  领导小组下设办公室,办公地点设在县人社局,办公室主任由杨怀军同志兼任。
  抄送:县委、县人大、县政协办公室,县法院,县检察院,县各
  人民团体。                                             
  大名县人民政府办公室                    2017年7月29日印发  

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